Mit *markierten Felder müssen von Ihnen ausgefüllt werden, damit wir Ihre Bestellung bearbeiten können. Alle darüber hinausgehenden Angaben erfolgen auf freiwilliger Basis.
Wie groß ist Ihr Stoma?
Welches Produkt verwenden Sie derzeit?
Keine
Dansac
Hollister
Coloplast
Convatec
B.Braun
For Life
eurotec
Welland
Eakin
GHD
sonstige/noch kein Produkt
Welche Stoma-Anlage haben Sie?
Keine
Kolostomie
Ileostomie
Urostomie
Fistel
unbekannt
Wo befindet sich Ihr Stoma?
Stoma unter Hautniveau
Stoma auf Hautniveau
Stoma über Hautniveau
Doppelläufige Anlage
Hautirritation
Hernie
keine Angaben
Kinderversorgung
Ovales Stoma
Prolaps
Welche Hautschutz bevorzugen Sie?
Plan
Soft Konvex
Konvex
Nicht sicher/ Unbekannt/ keine
Welche Versorgung bevorzugen Sie?
Keine
Einteilig
Zweiteilig
Ein- und Zweiteilig
Irrigation
keine Angaben
Welche Beutelgröße bevorzugen Sie?
Keine
Mini
Midi
Maxi
Welche Art von Beutel bevorzugen Sie?
Hautfarben
Transparent
Hautfarben mit Sichtfenster
Ausschneidbar
Vorgestanzt
EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG Der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten ist der Dansac GmbH („Dansac“), Teil der Hollister-Unternehmensgruppe, ansässig in der Riesstraße 25 in 80992 München, sehr wichtig. Dansac verfolgt bei der Verwendung Ihrer personenbezogenen Daten einen transparenten Ansatz. Es liegt in Ihrem Ermessen Ihre personenbezogenen Daten im gewünschten Umfang an uns weiterzugeben.
Ich möchte Produktmuster und/oder aufklärende oder Rat gebende Literatur erhalten; zu diesem Zweck stimme ich der Verarbeitung von folgenden Daten zu: Name, Adresse, Kontaktinformationen (z.B. Telefon und E-Mail), Geschlecht und medizinische Angaben, wie Informationen zu meinem Krankheitsbild, Mobilität und Angaben zu meiner medizinischen Versorgung, usw.
Sie haben das Recht, Ihre Einwilligung jederzeit zu widerrufen, indem Sie beispielsweise ein Schreiben an die Dansac GmbH, Riesstr. 25, 80992 München oder eine E-Mail an beratungsteam@dansac.com senden. Der Widerruf gilt nur für die Zukunft (d. h. der Widerruf Ihrer Einwilligung hat keine Auswirkung auf die Rechtmäßigkeit der Datenverarbeitung vor dem Widerruf).
Weitere wichtige Details bezüglich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten finden hier .
Ja, ich willige ein